DES RENDEZ-VOUS PRATIQUES EN JOURNÉE ET EN SOIRÉE POUR MIEUX VOUS SERVIR

TEST D’APNEE DU SOMMEIL

    ÉCHELLE DE SOMNOLENCE D'EPWORTH

    Quelle chance avez-vous de somnoler ou de vous endormir-pas simplement de vous sentir fatigué, dans les situations suivantes? MÊME si vous ne vous êtes pas retrouve dans une de ces situations dernièrement, imaginez de votre miuex quel effet elle aurait eu sur vous.

    Choisissez la proposition la plus approprié parmi les suivantes:

    • 0 = Aucun risque de m'assoupir de m'endormir
    • 1 = Faible risque de m'assoupir de m'endormir
    • 2 = Risque modéré de m'assoupir de m'endormir
    • 3 = Risque élevé de m'assoupir de m'endormir
    Questions 0 1 2 3
    1.Lire en position assise 0 1 2 3
    2.Regarder la télévision 0 1 2 3
    3.Être assis inactif dans un endroit public (théâtre, réunion, etc). 0 1 2 3
    4.Être assis en tant que passager dans un véhicule pour un trajet d'une heure et plus. 0 1 2 3
    5.Être étendu l'après-midi lorsque les circonstances le permettent. 0 1 2 3
    6.Être assis en parlant avec quelqu'un. 0 1 2 3
    7.Être assis tranquillement après un repas sans boisson alcoolique. 0 1 2 3
    8. Dans une voiture arrêtée quelques minutes à un feu de circulation ou dans la circulation. 0 1 2 3
    RÉSULTATS: TOTAL:
    MODÈLE DE NOTATION STOP-BANG (DEPISTAGE DU SYNDROME D'APNÉE DU SOMMEIL)
    S(RONFLEMENT) Ronflez-vous bruyamment (plus fort que lorsque vous parlez ou suffisamment fort pour être entendu a travers des portes fermées)? Oui
    Oui
    Non
    Non
    T(FATIGUE) Vous sentez-vous souvent fatigue, épuisé ou somnolent pendant la journée? Oui
    Oui
    Non
    Non
    O(OBSERVATION) Est-ce que quelqu'un a déjà observe que vous arrêtiez de respirer dans votre sommeil? Oui
    Oui
    Non
    Non
    P(TENSION ARTÉRIELLE) Avez -vous suivi ou suivez-vous un traitement pour l'hypertension? Oui
    Oui
    Non
    Non
    B(IMC) Imc supérieur à 35kg/m2? Oui
    Oui
    Non
    Non
    A(ÂGE) Âge supérieur à 50 ans? Oui
    Oui
    Non
    Non
    N(CIRCONFÉRENCE DE COU) Circonférence à 40cm (16po)? Oui
    Oui
    Non
    Non
    G(SEXE) Homme? Oui
    Oui
    Non
    Non

    Prénom

    Nom de famille

    E-mail