Apnées du sommeil et grossesse

Résumé

Des ronflements, une rhinite chronique et un sommeil fragmenté surviennent fréquemment en cours de grossesse, majoritairement au troisième trimestre. La prévalence du syndrome d’apnées obstructives du sommeil (SAOS) est également augmentée chez les femmes enceintes et peut être associée à une hypertension liée à la grossesse, une prééclampsie ou un diabète. Le fœtus est aussi exposé à un risque plus élevé de prématurité et de retard de croissance intra-utérin. Par manque d’un outil de dépistage fiable, le diagnostic du SAOS représente cependant un défi pour le clinicien et une forte suspicion clinique est nécessaire afin d’identifier les patientes à risque et proposer une prise en charge adéquate 

INTRODUCTION

Les troubles respiratoires du sommeil (sleep disordered breathing) se réfèrent à différentes conditions affectant la physiologie du sommeil et allant du simple ronflement à des cas plus graves de syndrome d’apnées obstructives du sommeil (SAOS). Le SAOS est caractérisé par des épisodes récurrents d’obstruction partielle ou complète des voies respiratoires hautes, responsables d’une hypoxémie nocturne et menant à des réveils fréquents, une fragmentation du sommeil et une somnolence diurne. Les troubles respiratoires du sommeil sont associés à des pathologies telles que l’hypertension et le diabète (syndrome métabolique) et ont comme principaux facteurs de risque l’âge et le surpoids.

La véritable prévalence des troubles respiratoires du sommeil chez les femmes enceintes n’est pas connue. Globalement, les femmes jeunes sont moins fréquemment affectées (environ 3 % chez les 30 à 50 ans) que les hommes du même âge (environ 10 %) ou les femmes de plus de 50 ans (environ 9 %).^1,2 Les données plus récentes de la cohorte lausannoise (CoLaus/hypnoLaus) montrent que 23 % des femmes de plus de 40 ans et près de 50 % des hommes souffrent de SAOS.³ De plus, il apparaît que la prévalence des symptômes augmente de manière significative en cours de grossesse. Les manifestations deviennent également plus fréquentes avec l’avancée de la grossesse. Jusqu’à 45 % des femmes présenteraient des ronflements au cours du troisième trimestre de grossesse et entre 20 et 40 % des patientes souffrent de rhinite (œdème des muqueuses dû aux hormones placentaires). Pien et coll. ont montré que, sur 105 patientes enceintes ayant fait une polysomnographie, plus d’un quart présentait des apnées du sommeil durant le troisième trimestre alors qu’elles étaient à peine plus de 10 % au premier trimestre.⁶

PHYSIOLOGIE DU SOMMEIL ET FACTEURS DE RISQUE

L’obésité et l’âge sont des facteurs de risque d’apnées du sommeil clairement établis dans la population générale et sont souvent retrouvés en association avec une hypertension artérielle chronique. En cours de grossesse, les changements hormonaux, l’augmentation du volume utérin, du débit cardiaque et du volume circulatoire induisent des perturbations significatives de la physiologie respiratoire et cardiovasculaire mettant les femmes enceintes à risque plus élevé de développer des apnées ou de péjorer des symptômes déjà existants. L’œdème des muqueuses, l’engorgement capillaire et l’augmentation des sécrétions causent un rétrécissement des voies respiratoires hautes ainsi qu’une augmentation des résistances au niveau de l’arbre bronchique. Plusieurs études ont montré que, chez les patients en surcharge hydrique avec œdèmes des membres inférieurs, le déplacement liquidien des jambes vers le haut du corps en position couchée pendant la nuit induit un œdème des voies aériennes supérieures (mesurable par le tour de cou) et augmente les apnées. Ce phénomène existe probablement aussi chez les femmes enceintes, mais n’a pas été étudié à ce jour. L’élargissement antéro-postérieur du thorax et celui de l’angle sous-costal apparaissent dès le premier trimestre alors que les coupoles diaphragmatiques s’élèvent d’environ 4 cm. Il en résulte un raccourcissement de la trachée et une réduction progressive de la capacité résiduelle fonctionnelle (CRF) d’environ 15-20 %, pouvant conduire à la fermeture des petites voies respiratoires durant une respiration au repos.⁷ La diminution de la traction vers le bas de la trachée augmente la compliance des parois et favorise le collapsus pharyngé. De même, la ventilation minute augmente de 20-50 %. Les efforts ainsi encourus par le diaphragme pour subvenir aux besoins en oxygène, accrus durant la grossesse, induisent des pressions intrathoraciques négatives plus importantes pouvant conduire à des épisodes obstructifs.⁸

Alors que le surpoids représente un facteur de risque majeur, la prise de poids durant la grossesse n’a curieusement pas été associée à une augmentation des apnées du sommeil.⁶ Il semble donc que ce soit plutôt la répartition spécifique du poids au niveau de certains tissus cibles comme le cou, qui soit le facteur favorisant. En effet, les femmes dont la circonférence du cou est élevée sont à risque augmenté d’apnées.⁹

OUTILS DE DIAGNOSTIC ET DE DÉPISTAGE

Dans la mesure où les changements physiologiques qui surviennent en cours de grossesse causent des symptômes semblables à ceux survenant lors des apnées obstructives du sommeil, il peut s’avérer difficile d’en poser le diagnostic chez une femme enceinte. Ainsi, la présence de somnolence diurne ou de ronflements est beaucoup plus fréquente en cours de grossesse. Les mouvements fœtaux, les crampes, les jambes sans repos, une dyspepsie nocturne ou encore une fréquence de miction augmentée causent des réveils fréquents et par conséquent une plus grande fragmentation du sommeil. Enfin, des symptômes plus généraux tels que dépression, anxiété, fatigue et maux de tête sont globalement plus fréquents dans la population féminine et peuvent s’accentuer en cours de grossesse.¹⁰

Une polysomnographie effectuée dans un laboratoire du sommeil est le gold standard pour le diagnostic des SAOS. Cet examen permet de mettre en évidence les épisodes d’apnées (obstruction complète des voies respiratoires > 10 sec.) ou d’hypopnées (baisse ventilatoire > 30 % avec désaturation ≥ 3 % ou éveil).¹¹ Le diagnostic de SAOS est posé si l’index apnées/hypopnées (apnées + hypopnées/heure de sommeil) est supérieur à 15/h ou > 5/h, associé à une somnolence diurne ou à des comorbidités.¹² La polysomnographie est cependant un outil coûteux, contraignant pour les patientes et n’est disponible que dans certains centres spécialisés. Des machines portables (Watch-PAT200, Embletta, Nox T3, Apnealink), permettant d’effectuer l’examen à domicile, ont montré une efficacité similaire et ont pu être utilisées avec succès en cours de grossesse.¹³

Il existe un grand nombre de questionnaires de dépistage des troubles respiratoires du sommeil. Ils sont cependant destinés à la population générale, et aucun à ce jour n’a été validé chez les femmes enceintes. Le questionnaire de Berlin évalue la probabilité d’apnées du sommeil en recherchant la présence de ronflements, de somnolence et de facteurs de risque tels que l’obésité et l’hypertension.¹⁴ L’échelle de somnolence d’Epworth, elle, mesure la propension d’une personne à la somnolence diurne.¹⁵ L’utilisation de ces deux questionnaires a fréquemment été décrite lors de la grossesse. Les études menées jusqu’à présent n’ont cependant montré que des résultats moyens avec des sensibilités/spécificités faibles comparativement aux résultats d’une polysomnographie. Lockhart et coll., dans une étude prospective, ont comparé la polysomnographie portable effectuée au 3^e trimestre à 6 différents moyens de dépistage : le questionnaire de Berlin, l’échelle de somnolence d’Epworth, la checklist de la Société américaine d’anesthésiologie, le questionnaire STOP, le questionnaire STOP-Bang et l’Index de Flemons. Tous ces questionnaires n’ont montré qu’une faible capacité à diagnostiquer les troubles du sommeil chez les femmes enceintes. Les auteurs ont cependant trouvé que certains facteurs individuels tels qu’un IMC supérieur à 35, une propension à s’endormir lors d’une conversation ou des antécédents de traitement de l’hypertension sont plus fréquemment associés au SAOS en cours de grossesse. Ils ont dès lors proposé un modèle de dépistage, basé sur ces facteurs de risque.¹⁶ Enfin, alors que le questionnaire de Berlin montre de meilleures performances aux deuxième trimestre (Berlin : sensibilité 75 %, spécificité 93 % vs STOP Bang : 62,5 % et 93,8 %) et troisième trimestre de grossesse (Berlin : sensibilité 62,5 %, spécificité 100 % vs STOP Bang : 62,5 et 88,2 %), le questionnaire STOP-Bang semble plus adapté au premier trimestre (STOP Bang : sensibilité 57,1 %, spécificité 87,5 % vs Berlin : 28,6 % et 68,8 %).¹⁷

APNÉES DU SOMMEIL ET PATHOLOGIES MATERNELLES

Nous savons que les apnées du sommeil sont associées à plusieurs changements pathophysiologiques tels que l’augmentation des marqueurs de l’inflammation, un stress oxydatif, une activation du système sympathique et une résistance à l’insuline, plaçant les femmes enceintes à risque de complications durant leur grossesse. De manière globale, les données du post-partum venant d’une très large base de données nord-américaine suggèrent que les femmes souffrant d’apnées du sommeil sont à risque de cardiomyopathie (odds ratio (OR) 9 ; intervalle de confiance 95 % (IC 95 % : 7,5-10,9), d’embolie pulmonaire (OR 4,5 ; IC 95 % : 2,3-8,9), d’éclampsie (OR 5,4 ; IC 95 % : 3,3-8,9) et de décès intrahospitalier (OR 5,3 ; IC 95 % : 2,4-11,5).¹⁸ Xu et coll. rapportent dans une méta-analyse comprenant douze études et portant sur plus de 10 000 patientes un risque plus élevé de diabète non gestationnel (OR 1,78 ; IC 95 % : 1,29-2,46), d’hypertension liée à la grossesse (OR 2,38 ; IC 95 % :1,63-3,47) ou de prééclampsie (OR 2,19 ; IC 95 % : 1,71-2,80).¹⁹ Ces résultats concordent avec les données publiées précédemment.^20,21

APNÉES DU SOMMEIL ET PATHOLOGIES FŒTALES

De nombreuses études suggèrent un possible impact des apnées du sommeil sur le fœtus. Dans une méta-analyse, Ding et coll. retrouvent un risque plus élevé d’accouchement prématuré (OR 1,98 ; IC 95 % : 1,59-2,48), de retard de croissance intra-utérin (OR 1,44 ; IC 95 % : 1,22-1,71), de petits poids de naissance (OR 1,75 ; IC 95 % : 1,33-2,32 ; p < 0,001) ainsi qu’un risque augmenté d’admission dans un centre de néonatologie (OR 1,75 ; IC 95 % : 1,33-2,32) et d’APGAR < 7 à une minute (OR 1,78 ; IC 95 % : 1,10-2,91 ; p = 0,02) et 5 minutes de vie (OR 1,47 ; IC 95 % : 0,56-3,67 ; p = 0,46), bien que cette dernière variable ne soit pas significative.¹⁹ Toutes les études sont cependant de petite taille et présentent des données parfois conflictuelles. Une conclusion définitive ne peut être portée quant au lien entre apnées du sommeil et un mauvais pronostic fœtal.

QUELLES RECOMMANDATIONS POUR LA PRISE EN CHARGE ?

Aucune société médicale n’a édité de guidelines ou recommandations spécifiques pour la prise en charge d’apnées du sommeil durant la grossesse. Dans ce contexte, nombre de cliniciens adaptent les traitements proposés pour la population générale aux femmes enceintes. Ceci implique habituellement un appareillage (CPAP (Continuous Positive Airway Pressure), orthèses mandibulaires), des changements comportementaux (perte de poids, exercice, diminution de la consommation d’alcool et prise de somnifères) ou encore la chirurgie (voies respiratoires hautes ou chirurgie bariatrique).

L’utilisation de la CPAP a été utilisée avec succès en cours de grossesse et améliorerait le devenir maternel et fœtal en cas de prééclampsie ou d’hypertension.^22–24 Il est habituellement recommandé que les patientes déjà sous CPAP continuent de l’utiliser et, au vu des changements survenant au niveau des voies respiratoires hautes, puissent ajuster leur traitement dans la seconde moitié de grossesse en utilisant des appareils autopilotés adaptant la pression aux besoins de la patiente. La compliance à la CPAP peut être limitée par ses effets secondaires tels que congestion et sécheresse nasale ainsi que l’inconfort occasionné par le port de l’appareil. Les orthèses d’avancée mandibulaire s’appliquent au niveau des dentitions supérieure et inférieure et, par le maintien de la mandibule en avant, empêchent l’effondrement des voies respiratoires. Ces orthèses sont habituellement confectionnées sur mesure et leur utilisation peut ainsi être limitée par les changements anatomiques de l’appareil respiratoire haut survenant au décours de la grossesse. Les changements comportementaux tiennent une place importante dans la prise en charge des apnées. Dormir en décubitus latéral gauche avec le haut du corps surélevé permet de réduire les épisodes obstructifs et améliorer ainsi l’oxygénation au cours du sommeil. Cette position est également associée à une diminution du risque de mort in utero En effet, Stacey et coll. ont retrouvé un risque augmenté de mort in utero tardive chez les patientes ayant dormi la nuit précédente sur le dos (OR 2,54 ; IC 95 % : 1,04-6,18) ou sur le côté droit (OR 1,74 ; IC 95 % : 0,98-3,01). Dans cette étude, aucune relation n’a été trouvée entre la mort in utero et la présence de ronflements ou d’une somnolence diurne.²⁵ Plus récemment, Gordon et coll. ont confirmé le lien entre les habitudes de sommeil et le risque de décès in utero.²⁶ Dormir en décubitus latéral gauche devrait être recommandé auprès de toute patiente enceinte. Pour favoriser cette position, il existe des traitements dits « positionnels » : soit par un gilet inconfortable sur le dos obligeant les patients à dormir en décubitus latéral, soit par un dispositif qui vibre lorsqu’on est sur le dos (système « nightbalance ») qui est en train d’être testé chez les femmes enceintes aux Etats-Unis.

La perte de poids n’est habituellement pas recherchée durant la grossesse. Cependant, atteindre un poids normal avant la conception ainsi que garder un contrôle de la prise pondérale durant la grossesse constituent un excellent moyen de prévention. Enfin, la prise de médicaments pouvant avoir un effet sur le contrôle respiratoire, tels que les opiacés ou les benzodiazépines, est à éviter en cours de grossesse. Il n’existe pas de traitement médicamenteux spécifique pour soigner les apnées du sommeil. Le modafinil (Modafinil Acino ou Modasomil) a été utilisé pour soigner les somnolences liées au SAOS mais, par manque de données, est à proscrire durant la grossesse ou en période d’allaitement. Enfin, la balance entre le risque et le bénéfice ne laisse pas de place pour la chirurgie chez la femme enceinte.²⁷

D’un point de vue obstétrical, la surveillance de la tension artérielle et le dépistage du diabète gestationnel font bien entendu partie intégrante du suivi de grossesse. De plus, de par le possible lien entre les apnées du sommeil et le retard de croissance intra-utérin, une échographie de croissance durant le troisième trimestre de grossesse devrait être envisagée chez les patientes à risque.

CONCLUSION

Les troubles respiratoires du sommeil sont très fréquents durant la grossesse. Nous manquons aujourd’hui d’outils de dépistage fiables pour cette période de la vie. De par l’impact négatif que les apnées du sommeil peuvent avoir sur la grossesse, il paraît important pour le soignant de rester particulièrement attentif aux signes cliniques et au besoin de se référer à un spécialiste du sommeil. Les patientes en surpoids ou traitées pour une hypertension artérielle sont les plus à risque. Dans tous les cas, la prise en charge se doit d’être pluridisciplinaire et s’inscrire dans la durée avec un suivi pendant mais aussi hors grossesse.

Conflit d’intérêts :

David Baud est soutenu par le Fonds National Suisse (SNSF grant number 310030_156169/1), la Fondation Divesa, la Loterie Romande et la Fondation Leenaards au travers de la « Bourse pour la relève académique ».

Implications pratiques

▪ Les apnées du sommeil surviennent plus fréquemment durant la grossesse mais ne sont que rarement diagnostiquées durant cette période

▪ Les femmes enceintes présentant des apnées du sommeil sont à risque augmenté d’hypertension, de prééclampsie, de diabète ainsi que d’accouchement prématuré ou d’avoir un nouveau-né avec un retard de croissance

▪ Il n’existe à ce jour pas d’outil de dépistage fiable des apnées de sommeil dans cette population à risque